Язвенные гастродуоденальные кровотечения с высоким риском рецидива. Тактика лечения

Острое язвенное кровотечение по-прежнему является основной причиной госпитализации. В этом обзоре представлен структурированный подход к современному лечению язвенных кровотечений и освещена стратегия в ситуациях, когда имеется высокий риск их рецидива. Рассматриваются первоначальные методы лечения – фармакотерапия и эндоскопия, а также стратификация риска, хирургическое вмешательство и рентгенэндоваскулярная эмболизация, и критически обсуждается их роль в лечении язвенных кровотечений с высоким риском рецидива. Освещена перспектива в отношении профилактической рентгенэндоваскулярной эмболизации. Помимо достижений фармакотерапии и эндоскопии, лечение кровотечений с высоким риском рецидива остается сложной задачей. Когда эндоскопия неэффективна, и кровотечение не прекращается или рецидивирует, для его купирования показаны хирургические и рентгенологические методы. Хирургическое лечение эффективно, но оно по-прежнему связано с более высокой инвалидизацией, длительным пребыванием в больнице и летальностью. Артериальная эмболизация рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому вмешательству и чаще заменяет хирургическое лечение у пациентов с тяжелым коморбидным фоном. Пациенты с данной проблемой часто относятся к пожилой и старческой возрастным группам, что связано с тяжёлым коморбидным фоном, и, следовательно, требует мультидисциплинарного подхода в лечении. Алгоритм лечения нуждается в четких критериях рисков и в структурированном лечебном подходе из-за более высокой заболеваемости и смертности по сравнению с обычным язвенным кровотечением. Кроме того, многообещающий подход профилактической эмболизации при язвенной болезни с высоким риском рецидива требует дальнейшего изучения.

1. Wang A., Yerxa J., Agarwal S. et al. Surgical management of peptic ulcer disease. Curr Probl Surg, 2020, № 57(2). https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2019.100728

2. Mille M., Engelhardt T., Stier A. Bleeding Duodenal Ulcer: Strategies in High-Risk Ulcers. Visc Med., 2021, № 37(1), рр. 52–62. https://doi.org/10.1159/000513689

3. Kavitt R.T., Lipowska A.M., Anyane-Yeboa A., Gralnek I.M. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease. American Journal of Medicine, 2019, № 132(4), рр. 447–456. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.009

4. Kempenich J.W., Sirinek K.R. Acid Peptic Disease. Surgical Clinics of North America, 2018, № 98(5), рр. 933–944. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.06.003

5. Vörhendi N., Soós A., Anne Engh M. et al. Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol., 2020, № 13. https://doi.org/10.1177/1756284820965324

6. Kawai T., Oda K., Funao N. et al. Vonoprazan prevents low-dose aspirin-associated ulcer recurrence: Randomised phase 3 study. Gut., 2018, № 67(6), рр. 1033–1041. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314852

7. Yang H.J. Management of Peptic Ulcer Bleeding in Patients Taking Aspirin or Anticoagulant. Korean J Gastroenterol, 2020, № 76(5), рр. 242–245. https://doi.org/10.4166/kjg.2020.138

8. Tarasconi A., Coccolini F., Biffl W.L. et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2020, № 15(1). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

9. Ket S.N., Sparrow R.L., McQuilten Z.K., Gibson P.R., Brown G.J., Wood E.M. Critical peptic ulcer bleeding requiring massive blood transfusion: outcomes of 270 cases. Intern Med J., 2021, № 51(12), рр. 2042–2050. https://doi.org/10.1111/imj.15009

10. Dunne P.D.J., Laursen S.B., Laine L. et al. Previous Use of Antithrombotic Agents Reduces Mortality and Length of Hospital Stay in Patients With High-risk Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2019, № 17(3), рр. 440–447.e2. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.04.046

11. Barkun A.N., Almadi M., Kuipers E.J. et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Guideline recommendations from the international consensus group. Ann Intern Med., 2019, № 171(11), рр. 805–822. https://doi.org/10.7326/M19-1795

12. Sung J.J.Y., Chan F.K.L., Chen M. et al. Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut, 2011, № 60(9), рр. 1170–1177. https://doi.org/10.1136/gut.2010.230292

13. Lau J.Y.W., Yu Y., Tang R.S.Y. et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. New England Journal of Medicine, 2020, № 382(14), рр. 1299–1308. https://doi.org/10.1056/nejmoa1912484

14. Troland D., Stanley A. Endotherapy of Peptic Ulcer Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am., 2018, № 28(3), рр. 277–289. https://doi.org/10.1016/j.giec.2018.02.002

15. Yu J.X., Russell W.A., Asokkumar R., Kaltenbach T., Soetikno R. Clipping Over the Scope for Recurrent Peptic Ulcer Bleeding is Cost-Effective as Compared to Standard Therapy: An Initial Assessment. Gastrointest Endosc Clin N Am., 2020, № 30(1), рр. 91–97. https://doi.org/10.1016/j.giec.2019.09.004

16. Stanley A.J., Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ (Online), 2019, № 364. https://doi.org/10.1136/bmj.l536

17. Mullady D.K., Wang A.Y., Waschke K.A. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Therapies for Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Expert Review. Gastroenterology, 2020, № 159(3), рр. 1120–1128. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.095

18. Kim J.S., Kim B.W., Park S.M. et al. Factors associated with rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding: Analysis of the Korean peptic ulcer bleeding (K-PUB) study. Gut Liver, 2018, № 12(3), рр. 271–277. https://doi.org/10.5009/gnl17138

19. Yang E.H., Cheng H.C.., Wu CT., Chen W.Y., Lin M.Y., Sheu B.S. Peptic ulcer bleeding patients with Rockall scores ≥6 are at risk of longterm ulcer rebleeding: A 3,5-year prospective longitudinal study. Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia), 2018, № 33(1), рр. 156–163. https://doi.org/10.1111/jgh.13822

20. Бедин В.В., Коржева И., Цуркан В., Бочарников Д., Соколов К. Профилактическая рентгенэндоваскулярная артериальная эмболизация у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива. Московский хирургический журнал. Published online 2023. https://doi.org/10.17238/2072-3180-2023-1-50-56

21. Gralnek I.M. Be “routinely selective” when performing second-look endoscopy in peptic ulcer bleeding! Gastrointest Endosc., 2018, № 87(2), рр. 466–468. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.10.024

22. Alhalabi M.M. Mortality and risk factors associated with peptic ulcer bleeding among adult inpatients of Damascus Hospital, Syria: A cross-sectional study. Medicine (United States), 2023, № 102(17), рр. E33699. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000033699

23. Loffroy R., Comby P.O., Falvo N. et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for uncontrolled peptic ulcer bleeding: Game is over. Quant Imaging Med Surg., 2019, № 9(2), рр. 144–145. https://doi.org/10.21037/qims.2019.02.01

24. Chevallier O, Falvo N, Midulla M, Loffroy R. Endoscopically unmanageable peptic ulcer bleeding: transcatheter arterial embolization remains the first-line therapy in 2020. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2020, № 46(5), рр. 1037–1038. https://doi.org/10.1007/s00068-020-01442-w

25. Darmon I., Rebibo L., Diouf M. et al. Management of bleeding peptic duodenal ulcer refractory to endoscopic treatment: surgery or transcatheter arterial embolization as first-line therapy? A retrospective single-center study and systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2020, № 46(5), рр. 1025–1035. https://doi.org/10.1007/s00068-020-01356-7

26. Sverdén E., Mattsson F., Lindström D., Sondén A., Lu Y., Lagergren J. Transcatheter Arterial Embolization Compared with Surgery for Uncontrolled Peptic Ulcer Bleeding: A Population-based Cohort Study. Ann Surg., 2019, № 269(2), рр. 304–309. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002565

27. Kaminskis A., Ivanova P., Kratovska A. et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. World Journal of Emergency Surgery, 2019, № 14(1). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0264-z

28. Lau J.Y.W., Pittayanon R., Wong K.T. et al. Prophylactic angiographic embolisation after endoscopic control of bleeding to high-risk peptic ulcers: A randomised controlled trial. Gut, 2018, № 1. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2018-316074