Принципы хирургической тактики при лапароскопических вмешательствах в условиях спаечного процесса и многократно перенесенных лапаротомий

Статья посвящается юбилею нашего Учителя, Олега Эммануиловича Луцевича, который является основоположником лапароскопической хирургии в нашей стране. Он впервые доказал возможности лапароскопического доступа в условиях спаечного процесса.
Введение. Спаечный процесс – это мультифакторное патологическое состояние, характеризующееся образованием в брюшной полости перитонеальных тяжей вследствие дисбаланса между фибринообразованием и фибринолизом. На сегодняшний день, ведущим этиологическим фактором спайкообразования считается наличие операций в анамнезе. В мире отмечается выраженный адгезивный процесс после первичного хирургического вмешательства у 55–90 % людей. Однако стоит отметить, что частота развития спаек в брюшной полости напрямую коррелирует с видом ранее выполненного хирургического доступа. Согласно ряду авторов, в абдоминальной хирургии частота встречаемости спаечного процесса после лапаротомных оперативных вмешательств составляет 70–90 %, после лапароскопических – 35–40 %.
Цель работы: разработать принципы хирургической тактики при спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу.
Материалы и методы. Исследование базируется на данных, полученных при прохождении стационарного лечения 635 пациентов в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», ФГБУ ГНЦ ФБМЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Университетской клинике МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России, ФГБУ ФНКЦ России и КБ № 1 «Медси» в Отрадном в период с июня 2021 года по июль 2026 года. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись наличие у пациента спаечного процесса в брюшной полости или малом тазу, ассоциированным с ранее выполненным оперативным вмешательством. На основе характера ранее выполненного доступа пациенты были разделены на 2 клинические группы: 1-ая группа (n=334) была представлена пациентами, у которых в анамнезе имелись лапароскопические вмешательства, 2-ую группу (n=301) составляли пациенты с ранее выполненными лапаротомиями.
Результаты. В 1-ой группе 334 пациентам (100 %) было проведено лапароскопическое оперативное вмешательство, конверсии не проводились. Во 2-ой группе малоинвазивным доступом были прооперированы 296 пациентов (98,3 %), 5 (1,7 %) – был выбран открытый доступ. Игла Вереша использовалась у 10 пациентов (3 %) 1-ой группы и у 3 пациентов (1 %) 2-ой группы, доступ по Хассону – у 28 пациентов (8,4 %) 1-ой группы и у 26 пациентов (8,7 %) 2-ой группы, методика «прямого троакара» – у 85 пациентов (25,5 %) 1-ой группы и у 48 пациентов (16 %) 2-ой группы, оптический троакар – у 221 пациента (63,2 %) 1-ой группы и у 219 пациентов (72,8 %) 2-ой группы. Методика «шагающих» троакаров применялась у 41 пациента (12,3 %) 1-ой группы и у 91 пациента (30,2 %) 2-ой группы. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов 1-ой группы составляла 114±13,5 минут, во 2-ой группе – 139±24,6 минут. Средняя кровопотеря при проведении операции в 1-ой и 2-ой группах составила 101±33 мл и 151±25 мл соответственно. У пациентов 1-ой группы были зафиксированы 34 (10,2 %) интраоперационные осложнения, у пациентов 2-ой группы – 40 (13,3 %). У 46 пациентов (13,8 %) из 1-ой группы и 62 пациентов (20,6 %) из 2-ой группы были выявлены малые послеоперационные осложнения (1–2 степени). Осложнения 3 степени представлены у 8 пациентов (2,4 %) 1-ой группы и у 11 пациентов (3,7 %) 2-ой группы.
Заключение. Нами были разработаны принципы персонифицированной хирургической тактики, учитывающие характер и объем предыдущих оперативных вмешательств, их количество, распространенность и локализацию адгезивного процесса, а именно: вариабельный подход к виду хирургического доступа, проведение полипозиционного УЗИ с целью определения «акустического окна» для установки первого троакара, этапность оперативного вмешательства и вариативный дизайн расстановки портов.

1. Клюйко Д.А. Интраоперационная оценка распространенности спаечного процесса в брюшной полости. Хирургия. Восточная Европа. 2021. № 10(4). С. 484–491. https://doi.org/10.34883/PI.2021.10.4.016

2. Адамян Л.В., Михалева Л.М., Ткачев Н.А. и др. Моделирование и профилактика послеоперационных спаек в гинекологической и тазовой хирургии в эксперименте: морфологические и ультраструктурные особенности. Проблемы репродукции. 2024. № 30(2). С. 42–50. https://doi.org/10.17116/repro20243002142

3. Акентьева Т.Н., Мухамадияров Р.А., Кривкина Е.О., Лузгарев С.В., Кудрявцева Ю.А. Экспериментальная оценка спаечного процесса в брюшной полости при использовании немодифицированного шовного материала и модифицированного гепарином. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 3. С. 29–34. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020х03129

4. Армашов В.П., Белоусов А.М., Вавилко М.В., Горский В.А., Павленко В.В., Матвеев Н.Л. Возможна ли диагностика перитонеальных спаек с применением магнитно-резонансной и компьютерной томографии до проведения абдоминальной операции? Инновационная медицина Кубани. 2023. № 1. С. 97–102. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2023-26-1-97-102

5. Армашов В.П., Белоусов А.М., Вавшко М.В., Мадрахимов Ш.Н., Армашов Г.В., Матвеев Н.Л. Возможна ли ультразвуковая диагностика перитонеальных спаек до проведения абдоминальной операции? Инновационная медицина Кубани. 2022. № 4. С. 75–81. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2022-25-4-75-81

6. Луцевич О. Э., Галлямов Э. А., Попов С. В., Биктимиров Р. Г., Санжаров А. Е., Преснов К. С., Орлов И. Н., Кочкин А. Д., Сергеев В. П., Новиков А. Б., Биктимиров Т. Р., Галлямова С. В., Насырова Н. И., Аминова Л. Н., Павлова С. А., Михайликов Т. Г., Харчук А.В., Ерин С. А. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики. Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. № 1. С. 69–73. https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2017.1.69-73

7. Луцевич О.Э., Акимов В.П., Ширинский В.Г., Бичев А.А. Вопросы патогенеза спаечной болезни брюшины и современные подходы к ее предупреждению. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2017. № 3. С. 11–26.

8. Луцевич О.Э., Акимов В.П., Ширинский В.Г., Бичев А.А. Спаечная болезнь брюшины: современный взгляд на патогенез и лечение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 10. С. 100–108. https://doi.org/10.17116/hirurgia201710100-108

9. Михин И.В., Ткаченко Л.В., Минаева Е.А. Оптимизация подходов к лечению спаечной болезни малого таза. Эндоскопическая хирургия. 2014. № 20(3). С. 12–17.

10. Морозов А.М., Сергеев А.Н., Сергеев Н.А., Багдасаров А.А., Петрухина Е.С., Степаненко В.П., Фисюк Е.А. Возможности профилактики развития спаечного процесса. Хирургическая практика. 2025. № 1. С. 46–63. https://doi.org/10.5922/2223-2427-2025-10-1-4

11. Ревиашвили А.Ш., Оловянный В.Е., Гогия Б.Ш., Ручкин Д.В., Марков П.В., Гурмиков Б.Н., Мамошин А.В., Чилилов А.М., Кузнецов А.В., Шелина Н.В. Хирургическая помощь в Российской Федерации. М., 2025. 192 с.

12. Сундеев А.С., Андреев А.А., Лаптиёва А.Ю., Сазонов П.А., Григорьева Е.В., Остроушко А.П., Карташов Я.И., Пучнина А.В. Спаечная болезнь брюшной полости: этиоморфопатогенез, современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Российский медицинский журнал. 2024. Т. 30. № 4. C. 389–398. https://doi.org/10.17816/medjrf626883

13. Dindo D., Schafer M., Muller M.K., Clavien P.A., Hahnloser D. Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters. Surg Endosc., 2010, no 24(4), рр. 792–797. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0658-1

14. Elkomos B.E., Fahmy K., & Kamel K.A. Laparoscopic adhesiolysis versus open adhesiolysis in acute adhesive small bowel obstruction. Journal of Minimal Access Surgery, 2023, no 19(4), рр. 511–517. https://doi.org/10.4103/jmas.jmas_43_23

15. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl., 1997, no 577, рр. 5–9. PMID: 9076446.

16. Keys to successful laparoscopic adhesiolysis for adhesive small bowel obstruction: A scoping review. Heliyon, 2024, Volume 10, Issue 14, e34359, ISSN2405-440, https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e34359

17. Oliveira Souza Lima S.R., Kanemitsu K., Rashid M., Patel V.K., Ali M. Long-Term Efficacy and Safety of Adhesion Prevention Agents in Abdominal and Pelvic Surgeries: A Systematic Review. Cureus, 2024, no 16(10), рр. e71280. DOI: 10.7759/cureus.71280. PMID: 39534835; PMCID: PMC11554435.

18. Sebastian-Valverde E., Téllez C., Burdío F., Poves I. and Grande L. Individualization of the best approach for adhesive small bowel obstruction. ANZ Journal of Surgery, 2023, no 93, рр. 2132–2137. https://doi.org/10.1111/ans.18649

19. Stratakis K., Kalogiannis E., Thanopoulos A., Grigoriadis G., Roditis S., Kaliatsi E.G., Nikiteas N., Kontzoglou K., Perrea D. Mechanisms and Therapeutic Approaches for Peritoneal Adhesions: A Comprehensive Review. Chirurgia (Bucur), 2023, no 118(2), рр. 113–126. https://doi.org/10.21614/chirurgia.2840

20. Strik C., Stommel M.W.J., Schipper L.J. et al. Risk factors for future repeat abdominal surgery. Langenbecks Arch Surg, 2016, no 401, рр. 829–837. https://doi.org/10.1007/s00423-016-1414-3