Послеоперационные троакарные грыжи: факторы риска и методы профилактики

Введение. Широкое использование лапароскопических технологий привело к увеличению количества послеоперационных троакарных грыж. По данным различных исследований частота их возникновения может доходить до 40%. Являясь недооцененной проблемой, троакарные грыжи не только снижают качество жизни пациентов, но и требуют планового, а порой и экстренного хирургического лечения.

Цель исследования. Оценить частоту возникновения послеоперационных троакарных грыж (ПТГ), выявить основные факторы риска и определить эффективность различных методов ушивания троакарных ран на основе анализа литературы и собственного клинического опыта.

Материалы и методы исследования. Работа состоит из нескольких этапов: 1 этап – ретроспективный анализ 34 пациентов с троакарными грыжами после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и проспективное рандомизированное исследование 100 больных острым калькулезным холециститом, которым выполняли ушивание либо только апоневроза (n=50), либо всех слоев с помощью устройства EndoClose (n=50); 2 этап – многоцентровое нерандомизированное исследование, включавшее ретроспективный анализ 131 пациента с послеоперационными вентральными грыжами и проспективное наблюдение 134 больных после различных лапароскопических вмешательств с ушиванием ран через все слои.

Результаты исследования. Частота ПТГ грыж в ретроспективной группе составила 5,6 % (34 случая), в более поздней когорте – 15,27 % (20 из 131). Статистически значимыми факторами риска оказались возраст старше 60 лет (p=0,011; r=0,82), ожирение (ИМТ>30 кг/м², p=0,023; r=0,73), дисплазия соединительной ткани (p=0,037; r=0,56) и нагноение послеоперационной раны (p=0,042; r=0,64). В проспективном исследовании грыжи развились у 5 пациентов (10 %) при ушивании только апоневроза, тогда как в группе с ушиванием всех слоев под контролем лапароскопа грыж не зарегистрировано (p=0,028). При систематическом использовании устройств EndoClose или Berci частота грыж в отдаленном периоде (3 года) не превысила 1,49 % (2 из 134).

Заключение. ПТГ остаются актуальным осложнением лапароскопической хирургии. Их развитию способствуют как общие (возраст, ожирение, дисплазия соединительной ткани), так и местные факторы (инфекция, техника ушивания). Ушивание троакарных ран через все слои с интраабдоминальным визуальным контролем с использованием специальных устройств достоверно снижает риск грыжеобразования и должно рассматриваться как стандарт профилактики.

1. Tonouchi H., Ohmori Y., Kobayashi M., Kusunoki M. Trocar site hernia. Arch Surg., 2004, no 139(11), pp. 1248–1256. https://doi.org/10.1001/archsurg.139.11.1248

2. Bowrey D.J., Blom D., Crookes P.F., Bremner C.G., Johansson J.L., Lord R.V., Hagen J.A., DeMeester S.R., DeMeester T.R., Peters J.H. Risk factors and the prevalence of trocar site herniation after laparoscopic fundoplication. Surg Endosc., 2001, no 15(7), pp. 663–666. https://doi.org/10.1007/s004640080146

3. Hernandez S.M., Kiselak E.A., Zielonka T., Tucker S., Blatt M., Perez J.M., Kaul S., Dayal S., Sharma J., Dalal S., Rippey K., Kuo Y.H., Cohn S.M. Umbilical Fascial Defects are Common and Predict Trocar Site Hernias After Laparoscopic Appendectomy. Am Surg., 2023, no 89(4), pp. 1261–1263. https://doi.org/10.1177/0003134821995063

4. Karampinis I., Lion E., Hetjens S., Vassilev G., Galata C., Reissfelder C., Otto M. Trocar Site Hernias in Bariatric Surgery – an Underestimated Issue. Obes Surg., 2019, no 29(3), pp. 1049–1057. https://doi.org/10.1007/s11695-020-04592-3

5. Ciscar A., Badia J.M., Novell F., Bolívar S., Mans E. Incidence and risk factors for trocar-site incisional hernia detected by clinical and ultrasound examination. BMC Surg., 2020, no 20(1), pp. 330. https://doi.org/10.1186/s12893-020-01000-6

6. Ece I., Yilmaz H., Alptekin H., Yormaz S., Colak B., Sahin M. Port site hernia after laparoscopic sleeve gastrectomy. Updates Surg., 2018, no 70(1), pp. 91–95. https://doi.org/10.1007/s13304-017-0501-5

7. Gorsky V.A., Faller A.P., Ovanesyan E.R., Agapov M.A. Causes of hernia formation after laparoscopic cholecystectomy. Almanac of Clinical Medicine, 2007, no 16, pp. 57–61. (In Russ.)

8. Bruyère F., Sun J., Cosson J.P., Kouri G. Incarceration of bowel through opening of a 5-mm port. J Endourol., 2004, no 18(7), pp. 675– 676. https://doi.org/10.1089/end.2004.18.675

9. Dincel O., Basak F., Goksu M. Causes of asymptomatic trocar site hernia: How can it be prevented? North Clin Istanb., 2015, no 2(3), pp. 210–214. https://doi.org/10.14744/nci.2015.50479

10. Parker S.G., Mallett S., Quinn L., Wood C.P.J., Boulton R.W., Jamshaid S., Erotocritou M., Gowda S., Collier W., Plumb A.A.O., Windsor A.C.J., Archer L., Halligan S. Identifying predictors of ventral hernia recurrence: systematic review and meta-analysis. BJS Open., 2021, no 5(2), pp. zraa071. https://doi.org/10.1093/bjsopen/zraa071

11. Henriksen N.A., Yadete D.H., Sorensen L.T., Agren M.S., Jorgensen L.N. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J Surg., 2011, no 98(2), pp. 210–219. https://doi.org/10.1002/bjs.7339

12. Gorsky V.A., Agapov M.A. Are there reasons for concern about the development of hernia after laparoscopic cholecystectomy? Annals of surgical hepatology, 2009, no 14(2), pp. 70–75. (In Russ.)

13. Styazhkina S.N., Klimentova S.N., Chernenkova M.L. Connective tissue dysplasia as a marker of postoperative complications. Medical almanac, 2013, no 5, pp. 145–147. (In Russ.)

14. Shaher Z. Port closure techniques. Surg Endosc., 2007, no 21(8), pp. 1264–1274. https://doi.org/10.1007/s00464-006-9095-6.

15. Carter J.E. A new technique of fascial closure for laparoscopic incisions. J Laparoendosc Surg., 1994, no 4(2), pp. 143–148. https://doi.org/10.1089/lps.1994.4.143

16. Deerenberg E.B., et al. Updated guideline for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies. Br J Surg., 2022, no 109(12), pp. 1239–1250. https://doi.org/10.1093/bjs/znac412