Выбор доступа при повторных операциях на органах брюшной полости: алгоритм принятия решений

Введение. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения (ПОИАО) остаются одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, ассоциируясь с высокой заболеваемостью, значительной летальностью и существенной социально-экономической нагрузкой. До настоящего времени в мировой литературе отсутствуют систематизированные, клинически валидированные алгоритмы выбора хирургического доступа при коррекции ПОИАО. Существующие рекомендации носят преимущественно описательный характер, базируются на экспертном мнении и не предлагают количественных критериев принятия решений.

Цель. Разработать клинический алгоритм выбора хирургического доступа (лапароскопического или открытого) при повторных операциях у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (ПОИАО).

Материалы и методы. В исследование включены 253 пациента с ПОИАО, потребовавшими повторного вмешательства. У 141 (55,7 %) пациента диагностированы инфекционные осложнения (перитонит), у 112 (44,3 %) – неинфекционные. Проведена оценка демографических показателей, физического статуса (ASA), прогностических шкал (SAPS II, SOFA, APACHE II), специализированных индексов перитонита (Мангеймский индекс перитонита – МИП, шкала стратегии при перитоните – ШСП, шкала WSES SSS), лабораторных маркеров (прокальцитонин – ПКТ, С-реактивный белок, лактат). Методом логистической регрессии и ROC-анализа определены независимые предикторы выбора открытого доступа и их пороговые значения.

Результаты исследования и обсуждение. Независимыми предикторами выбора лапаротомии явились: возраст ≥60 лет, ASA ≥IV, SAPS II ≥28 (AUC 0,820), SOFA ≥4 (AUC 0,781), APACHE II ≥17 (AUC 0,776). У пациентов с перитонитом дополнительными значимыми критериями стали МИП ≥21 (AUC 0,813), ШСП ≥4 (AUC 0,841) и WSES SSS ≥6 (AUC 0,833). Комбинированный критерий «ПКТ ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л» обладал специфичностью 85 % для прогнозирования открытого доступа. У пациентов с неинфекционными осложнениями значимым предиктором явился индекс массы тела ≥30,6 кг/м² (AUC 0,747). На основе полученных данных разработан трёхуровневый алгоритм стратификации риска («зелёная», «жёлтая», «красная» зоны), определяющий тактику вмешательства. Применение лапароскопического доступа в соответствии с алгоритмом позволило снизить 90-дневную летальность при инфекционных осложнениях с 15,1 % до 1,1 % (p<0,001), сократить сроки госпитализации на 17–29 % и длительность пребывания в ОРИТ в 2–5 раз. В 48,7 % случаев инфекционных и 63,5 % неинфекционных осложнений лапароскопическая коррекция успешно выполнена после первичной лапаротомии («миниинвазивный шаг»).

Заключение. Предложенный алгоритм, основанный на интеграции объективных прогностических критериев, позволяет стандартизировать выбор хирургического доступа при повторных операциях, минимизировать субъективизм и значимо улучшить результаты лечения пациентов с ПОИАО.

1. Karkhani HMH, Gallyamov EA, Shalygin AB, Emelianov AYu, Shubenok M V., Yunusov AA. The Potential of Minimally Invasive Techniques in a Tailored Diagnostic and Therapeutic Strategy for Acute Necrotizing Pancreatitis. Creative Surgery and Oncology, 2025, no 15, pp. 282–286. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2025-15-3-282-286

2. Ивахов Г.Б., Титкова С. М., Лобан К.М., Теплых А.В., Теплышев А.В, Сажин А.В. Шкала стратегии при распространенном перитоните: концепция создания и разработки новой шкалы для стратификации пациентов при хирургическом лечении распространенного перитонита. Московский хирургический журнал. 2024. № 4. С. 58–66. https://doi.org/10.17238/2072-3180-2024-4-58-66

3. Ларичев А. Б. Послеоперационные осложнения: дефиниция и классификация. Вестник Хирургии Имени И И Грекова. 2024. № 183. С. 76–81. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2024-183-2-76-81

4. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В. Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии). Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018. С. 61–65. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018090162

5. Чотчаев Р.М., Зубань О.Н., Прокопович М.А. Анализ хирургических осложнений реконструктивно-пластических операций по классификации Clavien–Dindo. Урология. 2023. С. 70–77. https://doi.org/10.18565/urology.2023.3.70-77

6. Перегудов С.И., Тулупов А.Н., Смиренин С.В., Титов Р.В. Послеоперационные инфекционные осложнения распространённого перитонита. Журнал неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2022. № 3. С. 25–30. https://doi.org/10.54866/271296322022324

7. Riaz S., Mir A.W., Sidiq S., Gurcoo S.A., Shah M.A., Ara F. et al. Perioperative serum lactate as a predictor of post-operative length of hospital stay and in-hospital mortality in patients undergoing major emergency abdominal surgeries. Asian J Med Sci, 2024, no 15, рр. 16–21. https://doi.org/10.3126/ajms.v15i5.62619

8. Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Пациенты высокого периоперационного риска: два подхода к стратификации. Вестник интенсивной терапии им А.И. Салтанова. 2019. С. 34–46. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-4-34-46

9. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Калинин Д.В., Кузнецов А.В. Летальность при остром аппендиците в России. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022. № 10. С. 5–14. https://doi.org/10.17116/hirurgia20221015

10. Gueiros L.D.S., Fonseca C.M. D.A., Duarte N.M.D.M., Antunes O.S. Mannheim’s peritonitis index in the prediction of postoperative outcome of peritonitis. Rev Col Bras Cir., 2022, no 49, рр. e20222991. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20222991_en

11. Sonker S.K., Nirala S.L., Dhruv B.K. To prognosticate the out-come in patient with perforation peritonitis by evaluating Mannheim peritonitis index & APACHE-II scoring system. Glob J Res Anal., 2022, no 11, рр. 131–134. https://doi.org/10.36106/gjra

12. Romaric Tobome S., Allode S.A., Hodonou M.A., Kinnongni Hessou T., Caronna R. Mannheim Peritonitis Index: usefulness in a context with limited resources. Journal of Gastric Surgery, 2021, no 3. https://doi.org/10.36159/jgs.v3i2.85

13. Hashida H., Sato M., Kumata Y., Mizumoto M., Kondo M., Kobayashi H. et al. Usefulness of laparoscopic posterior rectopexy for complete rectal prolapse: A cohort study. International Journal of Surgery, 2019, no 72, рр. 109–114. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.10.024

14. Lenkov V., Beffa L.R.A., Miller B.T., Maskal S.M., Ellis R.C., Tu C. et al. Postoperative bleeding after complex abdominal wall reconstruction: A post hoc analysis of a randomized clinical trial. Surgery, 2024, no 176, рр. 148–153. https://doi.org/10.1016/j.surg.2024.03.013

15. Agarwal V., Muthuchellappan R., Shah B.A., Rane P.P. Postoperative Outcomes Following Elective Surgery in India. Indian Journal of Critical Care Medicine, 2021, no 25, рр. 528–534. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23807.