Кархани Хиуа Мохаммед Хассан – аспирант кафедры общей хирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
119146, Москва, ул. Трубецкая, д. 8с2
Hiwa M.H. Karkhani – PhD student of the Department of General Surgery at the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.
119146, Moscow, Trubetskaya str., 8/2
Протопопова Людмила Владимировна – студент ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет).
119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8с2
Liudmila V. Protopopova – student of Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» under the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University).
119992, Moscow, Trubetskaya str., 8/2
Введение. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения (ПОИАО) остаются одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, ассоциируясь с высокой заболеваемостью, значительной летальностью и существенной социально-экономической нагрузкой. До настоящего времени в мировой литературе отсутствуют систематизированные, клинически валидированные алгоритмы выбора хирургического доступа при коррекции ПОИАО. Существующие рекомендации носят преимущественно описательный характер, базируются на экспертном мнении и не предлагают количественных критериев принятия решений.
Цель. Разработать клинический алгоритм выбора хирургического доступа (лапароскопического или открытого) при повторных операциях у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (ПОИАО).
Материалы и методы. В исследование включены 253 пациента с ПОИАО, потребовавшими повторного вмешательства. У 141 (55,7 %) пациента диагностированы инфекционные осложнения (перитонит), у 112 (44,3 %) – неинфекционные. Проведена оценка демографических показателей, физического статуса (ASA), прогностических шкал (SAPS II, SOFA, APACHE II), специализированных индексов перитонита (Мангеймский индекс перитонита – МИП, шкала стратегии при перитоните – ШСП, шкала WSES SSS), лабораторных маркеров (прокальцитонин – ПКТ, С-реактивный белок, лактат). Методом логистической регрессии и ROC-анализа определены независимые предикторы выбора открытого доступа и их пороговые значения.
Результаты исследования и обсуждение. Независимыми предикторами выбора лапаротомии явились: возраст ≥60 лет, ASA ≥IV, SAPS II ≥28 (AUC 0,820), SOFA ≥4 (AUC 0,781), APACHE II ≥17 (AUC 0,776). У пациентов с перитонитом дополнительными значимыми критериями стали МИП ≥21 (AUC 0,813), ШСП ≥4 (AUC 0,841) и WSES SSS ≥6 (AUC 0,833). Комбинированный критерий «ПКТ ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л» обладал специфичностью 85 % для прогнозирования открытого доступа. У пациентов с неинфекционными осложнениями значимым предиктором явился индекс массы тела ≥30,6 кг/м² (AUC 0,747). На основе полученных данных разработан трёхуровневый алгоритм стратификации риска («зелёная», «жёлтая», «красная» зоны), определяющий тактику вмешательства. Применение лапароскопического доступа в соответствии с алгоритмом позволило снизить 90-дневную летальность при инфекционных осложнениях с 15,1 % до 1,1 % (p<0,001), сократить сроки госпитализации на 17–29 % и длительность пребывания в ОРИТ в 2–5 раз. В 48,7 % случаев инфекционных и 63,5 % неинфекционных осложнений лапароскопическая коррекция успешно выполнена после первичной лапаротомии («миниинвазивный шаг»).
Заключение. Предложенный алгоритм, основанный на интеграции объективных прогностических критериев, позволяет стандартизировать выбор хирургического доступа при повторных операциях, минимизировать субъективизм и значимо улучшить результаты лечения пациентов с ПОИАО.
Introduction. MPostoperative intra-abdominal complications (POIACs) remain one of the most challenging problems in modern abdominal surgery, associated with high morbidity, significant mortality, and substantial socio-economic burden. To date, there are no systematized, clinically validated algorithms in the global literature for selecting the surgical approach in the management of POIACs. Existing recommendations are primarily descriptive, based on expert opinion, and do not provide quantitative decision-making criteria.
The purpose of this study To develop a clinical algorithm for selecting the surgical approach (laparoscopic or open) in reoperations for patients with postoperative intra-abdominal complications (POIACs).
Materials and methods. The study included 253 patients with POIACs requiring reintervention. Infectious complications (peritonitis) were diagnosed in 141 (55,7 %) patients, and non-infectious complications in 112 (44,3 %). An assessment was performed of demographic parameters, physical status (ASA), prognostic scores (SAPS II, SOFA, APACHE II), specialized peritonitis indices (Mannheim Peritonitis Index – MPI, Peritonitis Strategy Scale – PSS, WSES SSS scale), and laboratory markers (procalcitonin – PCT, C-reactive protein, lactate). Independent predictors for selecting an open approach and their threshold values were determined using logistic regression and ROC analysis.
Research results and discussion. Independent predictors for choosing laparotomy were age ≥60 years, ASA ≥IV, SAPS II ≥28 (AUC 0,820), SOFA ≥4 (AUC 0,781), APACHE II ≥17 (AUC 0,776). In patients with peritonitis, additional significant criteria were MPI ≥21 (AUC 0,813), PSS ≥4 (AUC 0.841), and WSES SSS ≥6 (AUC 0.833). The combined criterion "PCT ≥7 ng/mL and lactate ≥2 mmol/L" had 85 % specificity for predicting an open approach. In patients with non-infectious complications, a body mass index ≥30,6 kg/m² (AUC 0,747) was a significant predictor. Based on the obtained data, a three-level risk stratification algorithm ("green", "yellow", and "red" zones) was developed to guide intervention strategy. The use of a laparoscopic approach in accordance with the algorithm reduced 90-day mortality in infectious complications from 15,1 % to 1,1 % (p<0.001), shortened hospitalization duration by 17–29 %, and reduced ICU length of stay by 2–5 times. In 48.7% of cases with infectious complications and 63,5 % with non-infectious complications, laparoscopic management was successfully performed after primary laparotomy (a "minimally invasive step").
Conclusion. The proposed algorithm, based on the integration of objective prognostic criteria, allows for standardization of surgical approach selection in reoperations, minimization of subjectivity, and significant improvement in treatment outcomes for patients with POIACs.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.