Сравнительная характеристика взаимосвязи клинических проявлений, качества жизни и электролитных нарушений у пациентов с метастатическим раком желудка, получающих иммунотерапию, с резекцией желудка в анамнезе

Введение. Пациенты с метастатическим раком желудка и резекцией желудка в анамнезе представляют собой особую клиническую подгруппу с высоким риском развития тяжёлой нутритивной недостаточности, электролитных нарушений и снижения качества жизни. Иммунотерапия (ИТ) ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ИКТ), несмотря на свою эффективность у пациентов со статусом PD-L1+ или MSI-H, может усугублять метаболические и электролитные нарушения. В то же время комплексная реабилитация, включающая нутритивную поддержку, физическую активность и психологическую помощь, способна не только скорректировать эти нарушения, но и улучшить качество жизни и переносимость терапии.

Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка клинических проявлений, качества жизни и электролитного статуса у пациентов с метастатическим раком желудка после резекции, получающих ИТ, с учётом применения комплексной реабилитации.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование были включены 84 пациента с гистологически подтверждённым метастатическим раком желудка и резекцией желудка в анамнезе (гастрэктомия – 62, субтотальная резекция – 22). Все пациенты получали пембролизумаб или ниволумаб. Группы: ИТ + комплексная реабилитация (n = 41) и ИТ (n = 43,). Оценка проводилась при включении в исследование и через 6 месяцев по шкалам PNI, NRS-2002, EORTC QLQ-C30, а также по лабораторным показателям (Ca², Mg², азотистый баланс).

Результаты. Через 6 месяцев в экспериментальной группе отмечено достоверное улучшение PNI (56,2 ± 4,3 vs 26,5 ± 3,2; p < 0,001), нормализация азотистого баланса (+5,2 ± 2,7 vs –3,1 ± 2,3; p = 0,03), повышение уровня Ca² (2,31 ± 0,14 vs 2,05 ± 0,17 ммоль/л; p < 0,05) и Mg² (0,87 ± 0,11 vs 0,70 ± 0,13 ммоль/л; p < 0,05). Качество жизни по EORTC QLQ-C30 значительно улучшилось: физическое функционирование (+14,8 %), эмоциональное (+12,1 %), общее качество жизни (+15,2 %; все p < 0,05). В контрольной группе наблюдалось ухудшение всех показателей. Частота иммуноопосредованных нежелательных явлений (ИНЯ) 1–2 степени наблюдалась тенденция к снижению в экспериментальной группе (например, гепатотоксичность – 2,4 % против 3,5 %). ИНЯ ≥3 степени не выявлены.

Заключение. Полученные данные подтверждают, что у пациентов с метастатическим раком желудка и резекцией в анамнезе комплексная реабилитация на фоне ИТ достоверно улучшает нутритивный и электролитный статус, снижает симптоматическую нагрузку и повышает качество жизни. Результаты обосновывают необходимость раннего включения реабилитационных программ в стандарты ведения данной категории пациентов.

1. Sung H., Siegel R.L., Jemal A. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. Cancer J Clin., 2021, May; № 71(3), рр. 209– 249. https://doi.org/10.3322/caac.21660

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2023 году. М. : МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. 320 с.

3. Bang J.J., Van Katsem E., Feyerislova A., and others. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus monotherapy with chemotherapy in the treatment of HER2-positive advanced gastric or esophageal junction cancer (ToGA): an open randomized controlled trial of the 3rd phase. Lancet, 2010, № 376(9742), рр. 687–697. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61121-X

4. Janjigian Yu. Y., Shitara K., Meler M. et al. Nivolumab in the first line in combination with chemotherapy compared with monotherapy with chemotherapy in advanced gastric adenocarcinoma, gastroesophageal junction and esophagus (CheckMate 649): a randomized open-label phase III trial. Lancet, 2021, № 398(10294), рр. 27–40. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00797-2

5. Johannet P., Sawyers A., Qian Yu. and others. The initial prognostic nutritional index and changes in body mass index before treatment are associated with the response to immunotherapy in patients with advanced cancer. J Immunother Cancer, 2020, № 8(2), рр. e001674. https://doi.org/10.1136/jitc-2020-001674

6. Smith E.S., Nilsson M., Grabsh H.I., van Griken N.K.T., Lordik F. Stomach cancer: ESMO clinical guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. AnnOncol., 2020, № 31(9), рр. 1128–1143. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.06.012

7. Bosetti F., Mariani L., Lo Vullo S. and others. The effect of gastrectomy on the nutrition of cancer patients: a prospective study. Clin Nutr., 2019, № 38(5), рр. 2208–2214. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.10.018

8. Горбунова Е.А., Лебедева Н.В., Семиглазов А.В. Нутритивная недостаточность и терапия онкологических больных. Сиб. онкол. журн., 2020. № 3. С. 116–125. https://doi.org/10.21294/1814-48612020-19-3-116-125

9. Уваров И.Б., Петров А.А., Иванов М.С. Оценка нутритивного статуса у пациентов с раком желудка перед радикальным лечением. Инновационная медицина Кубани, 2024. № (1). С. 34–42.

10. Fearon K., Strasser F., Anker S. D. and others. Definition and classification of cancerous cachexia: an international consensus. Lancet Oncol., 2011, № 12(5), рр. 489–495. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70218-9

11. Mitchell A.J., Chan M., Bhatti H. and others. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorders in cancer, hematology, and palliative care settings: a meta-analysis of 94 survey-based studies. Lancet Oncol., 2011, № 12(2), рр. 160–174. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(11)70002-X

12. Uppal N.N., Warkene B.T., Rondon-Berrios H., Javeri K.D. Electrolyte and acid-base balance disorders associated with cancer immunotherapy. Clin J Am Soc Nephrol., 2022, № 17(6), рр. 922–933. https://doi.org/10.2215/CJN.15091121

13. Vancu R., Sakhia V., Javeri K.D. Electrolyte imbalance associated with the use of immune checkpoint inhibitors: a request to the Adverse Event Reporting System of the United States Food and Drug Administration (FDA). Kidney Int., 2021, № 100(4), рр. 945–947. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.06.022

14. Sheikh A. Immunotherapy and kidney damage. Curr Opin Toxicol., 2022, № 31, рр. 100362.

15. Oommen T.T., San K., Barranco-Trabi J., Berenberg J., Kim M. Hypercalcemia caused by pembrolizumab and mediated by calcitriol. Case Rep Nephrol Urol., 2023, № 2023, рр. 9160326. https://doi.org/10.1159/000529384

16. Manohar S., Hedayati S.S. Hypocalcemia during therapy with PD-1 inhibitors: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant., 2019, № 34(1), рр. 108–117. https://doi.org/10.1093/ndt/gfy156

17. Sitapati H., Rusibamayila N., Chute D.F. and others. Hyponatremia and other electrolyte disturbances in patients receiving immune checkpoint inhibitors. Nephrol Dial Transplant., 2021, № 36(12), рр. 2241–2247. https://doi.org/10.1093/ndt/gfab108

18. Leher J., Krenk A.M., Turner S.J., and others. Sensitivity to magnesium via LFA-1 regulates the effector function of CD8+ T cells. Cell, 2022, № 185(4), рр. 585–602.e29. https://doi.org/10.1016/j.cell.2022.01.009