«Открытый живот» в лечении вторичного перитонита и абдоминального сепсиса: лимитирующие факторы

Введение. Несмотря на отсутствие исследований с высоким уровнем доказательности относительно эффективности вакуумной лапаростомии при тяжёлых формах вторичного перитонита, в настоящее время в практической хирургии накоплен значительный опыт применения данной хирургической стратегии, а имеющиеся результаты дают возможность проанализировать возможные противопоказания и факторы риска применения данной методики.
Цель исследования. Детализировать противопоказания к вакуум-ассистированной лапаростомии при хирургическом лечении вторичного перитонита, осложнённого абдоминальным сепсисом.
Материалы и методы исследования. Изучены результаты лечения 84 больных абдоминальным сепсисом, в лечении которых применялись вакуум-ассистированные лапаростомы (ВАЛС). У всех больных абдоминальный сепсис был следствием вторичного перитонита, источником которого были дефекты различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У подавляющего большинства больных (85,7 %) на момент стартового хирургического вмешательства был диагностирован септический шок, абсолютное большинство больных (81 %) были оперированы позже 24 часов от момента заболевания. Изучена корреляция результатов лечения в зависимости от исходной локализации источника перитонита.
Результаты лечения. Общая летальность в исследовании составила 38 %. В группе больных с локализацией источника перитонита в тонкой кишке летальность составила 52,8 %. В группе больных с источником перитонита в других отделах ЖКТ летальность составила 27 %. Разница летальности в группах была достоверной (р<0,05). Успешность первичного фасциального закрытия (ПФЗ) также достоверно отличалась в группах (31,3 % против 82,5 %, р<0,05).
Заключение. Есть основания полагать, что при наличии ушитых зон или участков десерозации тонкой кишки при вторичном перитоните необходимо либо вовсе отказаться от использования ВАЛС, либо использовать редуцированные варианты вакуумных повязок, в которых предусмотрено воздействие отрицательного давления только в пределах лапаротомной раны с изоляцией зоны отрицательного давления от свободной брюшной полости синтетическими протезами, фиксированными к фасциальным краям раны.

1. Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L. Et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2018, v. 13, рp. 7. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4

2. Chiara O., Cimbanassi S., Biffl W. Et al. International consensus conference on open abdomen in trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2016, v. 80, № 1, pp. 173–183. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000882

3. Kirkpatrick A.W., Coccolini F., Ansaloni L. Et al. Closed Or Open after Source Control Laparotomy for Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis (the COOL trial): study protocol for a randomized controlled trial. World Journal of Emergency Surgery, 2018, v. 13, рp. 26. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0183-4

4. Hofmann A.T., Podda M., Wichmann D. Et al. Delayed closure of open abdomen in septic patients treated with negative pressure vacuum therapy and dynamic sutures: a 10-years follow-up on long-term complications. Frontiers in Surgery, 2021, v. 7. Art. 611905. https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.611905

5. Gasser E., Rosenthal R., Abdou M. Et al. Lessons learned in 11 years of experience with open abdomen treatment with negative-pressure therapy for various abdominal emergencies. Frontiers in Surgery, 2021, v. 8. Art. 632929. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.632929

6. Шабунин А.В., Бедин В.В., Долидзе Д.Д., Эминов М.З., Бочарников Д.С. Роль вакуум-ассистированной лапаростомы в лечении распространенного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024. № 5. С. 7–13. https://doi.org/10.17116/hirurgia20240517

7. Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Чевокин А.Ю., Васильев М.В., Плотников В.В. Вакуум-ассистированная лапаростома в лечении распространенного гнойного перитонита: на что можно рассчитывать? Инфекции в хирургии. 2019. № 1. С. 12–16.

8. Sibilla M.G., Cimbanassi S., Biffl W. Et al. Patients with an open abdomen in Asian, American and European continents: a comparative analysis from the International Register of Open Abdomen (IROA). World Journal of Surgery, 2023, v. 47, № 1, рр. 142–151. https://doi.org/10.1007/s00268-022-06733-4

9. Coccolini F., Roberts D.J., Ansaloni L. Et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2023, № 18, рp. 41. https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4

10. Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Теплых А.В., Калинина А.А. Вакуум-ассистированная лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита (обзор литературы). Московский хирургический журнал, 2020. № 4. С. 65–74. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2020.4.65-74

11. Демко А.Е., Шляпников С.А., Батыршин И.М., Осипов А.В., Остроумова Ю.С., Склизков Д.С., Фомин Д.В. Применение тактики «damage control» в лечении пациентов с распространенным перитонитом и септическим шоком. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2021. Т. 180, № 6. С. 74–79. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2021-180-6-74-79

12. Sartelli M., Abu-Zidan F.M., Catena F. Et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study). World Journal of Emergency Surgery, 2015, vol. 10, рp. 61. https://doi.org/10.1186/s13017-015-0055-0

13. Pathak A.A., Agrawal V., Sharma N. Et al. Prediction of mortality in secondary peritonitis: a prospective study comparing p-POSSUM, Mannheim Peritonitis Index, and Jabalpur Peritonitis Index. Perioperative Medicine, 2023, vol. 12. Art. 65. https://doi.org/10.1186/s13741-023-00355-7